姓名

性别

学院

班号

学号

家庭详细地址及联系号码

入学时间

休（停）学时间

年    月  日至    年    月  日

休

学

原

因

学生或家长签名：（附证明材料）

班主任或辅导员意见

签名：

所在学院意见

书记签名：                院长（主任）签名：

学

生

处

意

见

年　　月　　日

教

务

处

意

见

年　　月　　日

学

校

意

见

                                                            年   月   日